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-SOLICITUD DE EMISION AUTOMOTOR/MOTOVEHICULO-

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LOCALIDAD

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DATOS DEL VEHICULO

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PATENTE

AÑO

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MOTOR

CHASIS

KILOMETROS

¿TIENE GNC?

VALOR GNC

REGULADOR Y CILINDROS

VTV

FECHA VENCIMIENTO

COBERTURA SOLICITADA

COMPAÑIA/S

FORMA DE PAGO

DATOS DE CUENTA/TARJETA DE CREDITO/DEBITO

OBSERVACIONES/DAÑOS

FOTOS

OBLIGATORIO- 4 FOTOS DEL VEHICULO Y CEDULA VERDE

FOTO1

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